必須希望項目

• オープンキャンパス


• パンフレット・募集要項（事前送付希望）

必須氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

必須ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

必須性別

• 男性
  
• 女性

必須年齢

歳（半角）

必須郵便番号

（半角）　郵便番号検索

必須住所

必須電話番号

必須メールアドレス

必須メールアドレス(確認)

職業

• 高校生※
• 専門学校生※
• 短大生※
• 大学生※
• 予備校生
• 社会人
• その他

学校名

※在学中の方は入力して下さい（学校名は任意、学年は必須 ）

学校名

学 年 年

年3月卒業見込（例：H30）

本校を何でお知りに
なりましたか？
（任意・複数回答可）

• 学校の先生
• 両親・兄姉
• 友人・先輩
• 本校の在学生・卒業生
• 進学情報誌
• 新聞
• インターネット
• その他

以下、参加日と参加人数と送迎バス<利用有無>にチェックしてください。
※送迎バスは予約制となりますので、必ず人数と乗り場番号を選んでください。複数の申し込みもOKです。
※提携寮見学を希望される方は人数を選んでください。

必須参加日
（複数チェック可）

【7月】
• 平成29年7月16日（日）
   【8月】
• 平成29年8月5日（土）
  
• 平成29年8月20日（日）
   【9月】
• 平成29年9月23日（土・祝）
   【11月】
• 平成29年11月25日（土）
   【1月】
• 平成30年1月21日（日）
  

必須参加人数

計 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名

＜ご本人以外※1＞
（保護者 0 1 2 3 4 名）（お友達 0 1 2 3 4 名）

※：参加日によって送迎バス乗り場や利用有無、参加人数等異なる場合はその旨を下記「ご質問・ご意見等」欄にご入力ください。

必須送迎バス

• 利用しない
  
• 利用する - 1：小倉 2：城野 番乗り場

※11/25（土）は送迎バスの運行はありません。

必須提携寮見学希望

計 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名 ※11/25（土）は除く

※１：ご一緒に参加されるお友達（足りない場合は、ご質問・ご意見等欄に入力ください）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

学生の方

※学生の方は入力して下さい（学校名は任意、学年は必須 ）

学校名

学 年 年

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

学生の方

※学生の方は入力して下さい（学校名は任意、学年は必須 ）

学校名

学 年 年

ご質問・ご意見等

ご入力いただいた個人情報は、本学園（北九州看護大学校、北九州保育福祉専門学校、北九州リハビリテーション学院、その他関連施設）の募集及びご案内に使用し、それ以外の目的では使用いたしません。