希望項目

• オープンキャンパス


• パンフレット・募集要項（事前送付希望）

必須氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

必須ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

必須性別

• 男性
  
• 女性

必須年齢

歳（半角）

必須郵便番号

（半角）　郵便番号検索

必須住所

電話番号

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」は、必ずご記入ください。

メールアドレス

メールアドレス（確認）

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学校名

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2019 2020 2021 2022 2023 年3月卒業見込

以下、参加日と参加人数と送迎バス<利用有無>にチェックしてください。
※送迎バスは予約制となりますので、必ず人数と乗り場番号を選んでください。複数の申し込みもOKです。
※提携寮見学を希望される方は人数を選んでください。

必須参加日
（複数チェック可）

【7月】
• 平成30年7月14日（土）
   【8月】
• 平成30年8月4日（土）
  
• 平成30年8月18日（土）
   【9月】
• 平成30年9月22日（土）
   【11月】
• 平成30年11月3日（土・祝）
   【1月】
• 平成31年1月20日（日）
   【3月】
• 平成31年3月23日（土）
  

必須参加人数

計 名（本人含む）

＜ご本人以外※1＞
（お友達 0 1 2 名） （保護者 0 1 2 3 4 名） （同伴者 0 1 2 3 4 名）

※：複数の参加日によって送迎バス乗り場や利用有無、参加人数等が異なる場合はその旨を下記「ご質問・備考」欄にご入力ください。

必須送迎バス

• 利用しない
  
• 利用する - 1：小倉 2：城野 番乗り場

提携寮見学希望

計 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 名

※１：ご一緒に参加されるお友達２名までは同時申込できます。

お友達（１）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

郵便番号

（半角）　郵便番号検索

住所

連絡先

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」のいずれか一方を必ずご記入ください。

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学生の方

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2019 2020 2021 2022 2023 年3月卒業見込

お友達（２）

氏名（漢字）

（例：戸早　太郎）

ふりがな

（全角　例：とはや　たろう）

性別

• 男性
  
• 女性

郵便番号

（半角）　郵便番号検索

住所

連絡先

※オープンキャンパスご参加にあたりご連絡が必要ある場合があります。
「電話番号」または「メールアドレス」のいずれか一方を必ずご記入ください。

職業

• 高校生※
• 社会人
• その他

学生の方

※在学中の方は入力して下さい。

学校名

学 年 年

2019 2020 2021 2022 2023 年3月卒業見込

ご質問・備考

ご入力いただいた個人情報は、本学園（北九州看護大学校、北九州保育福祉専門学校、北九州リハビリテーション学院、その他関連施設）の募集及びご案内に使用し、それ以外の目的では使用いたしません。